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2009/12/18 いよいよ最終日。しっかりと夜まで病院研修したのち帰路へつく。 [帰国]

7:15 病院に到着。皆より一足早くセミナー室に到着した。PCを立ち上げておいてトイレへと部屋を出ていると1人・2人と参加者が増え始める。昨日の晩に、Dr.Bharathiに朝のプレゼンをするように言われていたからである。プロジェクターの場所が解らなかったので、レジデントの先生に持ってきてもらう。Dr.Hariなどが集まってきた。何やら期待感を持って準備を見守っている。
7:30 簡単に2週間のお礼を言った後、福岡の観光名所や食べ物、大学の紹介をしておいた。それからは先月台湾で発表した橈骨遠位端骨折のMIPOの内容について、ビデオを交えて10分程度喋った。幾つか想定される質問が来て無事に終了となった。日本から遥か彼方のコインバトールで日本の福岡の認知度が多少上がったかも知れない。しかし、一番受けた(というか引いた!?)のは、もつ鍋のくだりだった。。。
8:10 今日のプレゼンは意外と早かったので、カンファ自体も早めに切り上げた。最後にDr.Hariが気を利かせてくれてみんなで記念撮影をしようと提案してくれる。多少とっつきにくい感はあるかも知れないが、結構いい人なのだった。もう少し彼とは深い会話をしておきたかった。ここGanga hospitalでは、Dr.Sabapathyの右腕としてなくてはならない存在だが、年齢はおそらくまだ39歳くらいと自分とそれほど変わらないのだ。世界には凄いヤツがいっぱいいる。
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8:30 3Fの喫茶でお決まりの朝食を摂っていると、Dr.BharathiとレジデントのDr.が病棟回診を行っているのが見えた。ちょうど食べ終わったので、最後の日だし、一緒に参加させてもらうことにした。舟状骨骨折のギプス固定(どうも他の合併損傷もあったみたい)が入院していた。日本ならどうする?と聞かれたので、depends on the activitiesで、必要なら経皮的にheadless screwで固定しますと。最近は背側刺入ですることが多いです(手技が容易だからと言っておいた)。こちらはまだギプスが基本のようだった。患者にとっては医療費がネックであるようだ。
9:00 外来OPDにやって来る。患者がどんどん入ってくる。基本4つの部屋で行い、もう一つのサイド(今日はDr.Sabapathyがいないためか、あまり多くは使われていなかったが)と合わせて8つ+2つ(処置室みたいな少し広いところも使用できる)でDrが行ったり来たりしている。Dr.が座って診察したり、指示を書いたり、打ち込んだりすることはまずない。consultant医師が見回って指示を与え、下級医師がカルテに記載したり、指示を書いたりしている(時にはconsultant医師自ら記載していることもあるが稀)。Ns.にだいたい外来はどれくらい来るのか聞いてみると、200人前後と答えていた(外来は午前中だけなのに・・・)。Dr.が座って何から何までしている日本の外来ではあり得ない数字かも知れない。診察の細かいデータがあまり残っていないのは気になるが、studyなどしっかりデータが必要なものに関しては、PTやOTなどが詳細を評価しているようだ。役割分担がきっちりしているということだ。
10:00 Dr.Bharathiに連れられて救急外来に向かう。2名の患者が寝ていた。APSI(インド形成外科学会)からのfellowで今週から6週間滞在するらしい、Dr.Naharも一緒に付いて来た。何度か喋ってみたが、何とも真面目な感じで若干プライドが高い風な一瞬を感じることもあるが、まあまあいい奴そうではある。インド北部のラジャスターン州からやって来たそうだ。急患は、1例が犬に前腕をかなり激しく噛まれた女性で、もう1例が結構ヤバそうな多発外傷だった。右大腿・下腿の多発骨折がありそうだ。顔面損傷もあり、顔面骨骨折、頭部外傷も疑われる。右の眼球が潰れている?かなり腫れ上がってしまっている。急いで指示を出してその場を去って行った。準備が出来次第手術室に向かうのだそうだ。ここら辺の連携というかスムースさは是非見習いたいものである。麻酔科、外傷整形外科、脳神経外科、形成外科がチームとなって一気に治療に向かって進んでいる。当然、それを取り巻いている看護師、放射線技師、手術室スタッフも指示を聞きもらすまいと必死に関わっている。更に重要な役割を果たしているのが、医療クラーク(茶色のサリーを来ているので何となくピンとこないのだが・・・)で、彼女らが素早く入院の手続きや多くの書類などを準備する。また、撮影したデジカメの画像を後日、整理してカルテに挿入している。さらには、退院サマリーなども彼女らが作成しているようだ。当然、医師のチェックや校正が入っているのだろうが・・・。このようにコメディカルがプロ意識を持って、それぞれの役割をこなしていけば、日本でもより良い医療を提供できそうな気がするのだが。。。どうだ?日本は変われるのか?
10:20 更に、もう1例が5Fの一般病棟(20人近く一緒の部屋)にいるという、原因不明の左前腕部以遠の血流不全の症例だった。50代の男性で、特に外傷の既往はなく、突然、左肘以遠の冷感、しびれ、痛み?を伴ってきたとのこと。明らかな麻痺症状はないようだった。Dopplarでも橈骨・尺骨動脈の血流を拾えない。上腕動脈もイマイチはっきりとしない。アンギオCTをオーダーしていた。どこかの血管の閉塞だろうと予想していた。ひとまず画像が出来上がるのを待つこととなった。まずは点滴などでの治療となりそうな雰囲気であった。
10:40 ちょっと疲れてきたので、外来の小部屋(ここに甘いミルクコーヒーと甘いティーが置いてある)でちょっと休憩する。ずっと立っているだけというのも辛いものだ。外来看護師も時々交代で入ってくる。ちょっと2人きりになってしまったので、何か会話しようとして、看護師さんにどうして外来の看護師さんのユニフォームは白いサリーの下の肌着が白と緑と2種類あるの?と聞いてみた。どちらも看護師さんなのだが、白は処置まで行う看護師、緑は患者誘導や指示を聞いたりなどとのこと。役割によって分けているようだ。また、病棟でも気になっていたのが、白いサリーのユニフォーム(これは外来と同じ)と日本のようなナース服(白いタイツにスカート)と2種類あるのか聞いてみた。それはサリー風は一人前のナースで、そうでないのは見習い(看護補助か?)なのだと言っていた。またそれに加えて看護学生もいて、彼女らはピンクのサリーを来ているようだ。
11:00 この時間は小児が何となく多くなってきているような気がする。BPI(分娩麻痺が殆ど)や火傷後の手の瘢痕拘縮の術後患者、多合指症の術後など、日本ではあまり見たことのないような患者がどしどしやってくる。この2週間で過去に経験したことのない疾患や外傷を多く経験することができた。それだけでも来た甲斐があったというものである。ちょっと怖そうな顔のDr.も相手が幼児になると変な声を出してあやしたりするので面白い。やはり赤ちゃんは周りをほのぼのさせる存在なのは万国共通なのだろう。
11:30 診察室ベッドに横たわっているご婦人がいた。まだ下っ端の方のレジデントが、この患者は誰かに刀で何カ所も刺された患者なんだよと説明してくれた。顔面や両前腕、肘、足など複数個所をかなり深く傷つけられている。骨折も伴っていたようで、手術は何度かに分けてかなり時間がかかったのだそうだ。特に前腕部は神経、血管、腱損傷、骨折がありかなり重症だ。現在、装具装着中でリハビリ訓練を行っている所だという。相手は旦那だろうか?何とも可哀そうだ。しかし、50代ということだが、日本で言うところの60代以上に見える。老けている。平均寿命が60代だから、そうなのかも知れない。
12:30 この頃になると徐々に患者が少なくなってくる。ぽつぽつと見ながら、合間に薬のプロパーさんが入ってくる。紙芝居のような感じで製品の説明を行い、最後に製品見本を置いて帰るというのがお決まりのパターンだった。インドのプロパーさんは日本のそれよりも更に謙った感じがある(というか医者が偉そうなのか?)。見ていて何とも可哀そうなくらいの対応をされている。それ程格差があるのだろうか?日本は外見上はプロパーが謙っているが、給料は彼らの方が良かったりするからな~。
13:00 外来も終了し、最後にここでも記念撮影をしてくれた。また、ここガンガホスピタルに4年もいるというムンバイから来たという女医さんともツーショットで撮影してもらった(何となく)。
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13:20 6Fのレストランに上がると、外来にいた下級医師とAPSIのfellowのDr.Naharらがもう注文をオーダーして待っている所だった。また、後から何人か加わって、形成外科ドクター達で賑わった。私は、最後にオニオンドーサを注文した。スプーンが付いて来なかったので、仕方なく右手で食べていると、スプーンは要らないの?と言われたが、慣れたからと言って、そのまま食べて見せた(多少ぎこちなかったかも知れないが)。
13:50 4Fの形成外科手術室の事務所に寄る。研修の最後に、台帳に勤務先住所やメールアドレスと感想文を書いてくれと言われていたので書きに来たのだ。大したことは書けないが(英語だし)、福岡の場所を日本地図で書いてアピールしておいた。
14:10 手術室に入ると、午前中に急患室で横たわっていた多発外傷の患者の手術がすでに始まっている。顔面の処理(顔面骨骨折のORIF、右眼球の損傷など)はMaxillo facialの先生が、大腿・下腿骨折(いわゆるfloating knee)は、traumaの先生が創外固定をしている。実に手術になるまで素早い連係プレーだったと思われる。このような患者は誰が主治医となるのだろうか?聞くのを忘れてしまった。いずれにしても麻酔科の先生の協力が素晴らしいと思われた。
14:30 隣の部屋では、Groin flap術後3週の患者の切り離しが行われている。この手術はレジデントの仕事のようで、consultant医師も特に付くこともなく、事が進んでいる(ある程度上級の医師が担当して、最後の縫合だけは下っ端がする感じ)。
14:50 足背~前腕遠位の広範囲軟部組織欠損の患者が横たわっている。こちらはGroin flapをするそうだ。この手術は手技的にそれ程難易度も高くないので、このような症例には第一選択かも知れない。採取側の問題も少ないし。この手術は始めから結構しっかりと観察させてもらった。まずは、大腿動脈からの分岐(SCIA)をマーキングして、必要な皮弁の領域をcheckする。肘の角度など不自然にならないかどうかも入念にcheckした上で、皮弁をデザインする。この類の手術は美的センスも要求されるので、何となくお絵かきの好きな私には向いている手術かも知れない。
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16:00 何とこんな時間から、BPI(C5-7の上位型)に対する神経移植術が行われる。執刀はDr.Hariだ。本来は14時頃から開始予定だったそうだが、例の多発外傷の急患が入ってきたために、ずれ込んでしまったようだ。それでも2時間程度で収まっているのだから、何とかやりくりしているのだろう。まずは、鎖骨上の腕神経叢を展開して神経刺激を行っている。副神経と肩甲上神経は理解できた。おそらく後でこれらを縫合することになると思われる(ここ数カ月で全くゼロだったBPIの知識が多少は解るようになっているのだから面白い。必要に迫られるということが人間を成長させる一番手っとり早い手段なのだと思う)。いつもの如く、手早い展開を終えて、今度は腋窩部~上腕にかけての腕神経叢を順次展開していく。
17:00 少し時間を見ながら他の手術室も覗いてみると、何故だか脛骨プラトー骨折のORIFがtrauma team Dr.執刀のもと行われている。AssistにはバングラディッシュからのイスラムDr.が付いていた。どうも軟部組織欠損も大きい開放骨折なので、ORIF後に形成チームで皮弁でカバーするのだそうだ。まだこの時点では何で覆うとかは解らず。ORIFの方は骨折部をopen book状に広げて整復後(関節面の転位は殆どなし、骨移植もせず)、にスクリューのみで固定していた。
17:20 再びBPIの方へ。素早く展開が終わっている。Neurometarで刺激を繰り返し麻痺状態を確認。橈骨神経、筋皮神経の反応がない。やはり、Oberlin法を行うようである。どのあたりの神経のfuniculusを持ってくるのか?やどの位置で健常神経(尺骨神経、正中神経)をcutするのか?ということは良く分からないままとなってしまった。
18:00 もう殆どマイクロ下での縫合が完了していた。最後に鎖骨上の別皮切の展開部部に戻り、副神経をcutしてその遠位端をcutした肩甲上神経の近位端と縫合した。縫合はbacklingなく、かつgapもはいよう適度な緊張下で縫合するよう注意していた。だいたいそれぞれが7-8針という所だっただろうか?
18:30 今日で最後であることを改めて告げて、20時頃には帰ろうかと思っていると話をすると、夕食を頼んであげるから食べていったら良いと、またタクシーを手配しておいてあげるからと、Dr.Hariが妙に優しかったのでお言葉に甘えることにした。本当はロッジでちょっとゆっくりしようかとも思っていたが、ロッジ経由で空港まで行ってくれるように手配してくれていた。
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19:00 夕食を頼んでくれて一緒に食べながら、次の母指のほぼ完全切断の症例の再接着症例に備えていた。最後にラッキーというか・・・。見れるものは何でも見ておこうと思っていたので願ったり叶ったりだ。
19:30 執刀開始。基節骨遠位での断裂で屈筋腱のみでつながっているような状態だった。
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まずは、血管の同定だが、チャカチャカと素早く展開する。ちょっと乱暴な気もするのだが、重要な血管は心得ているのだろう。骨の短縮や骨の固定は大雑把な印象。K-wireをretrogradeに骨折部から遠位に向けて刺入し、いったん引きだしてから近位を固定していた(1本だけ?)。その後、動脈1本、静脈2本、神経は?縫合しようとしている印象を受ける。実に残念なのだが、そろそろ時間切れとなってしまった。Dr.Hariを中心にみんなにお別れをして手術室を後にした。
20:00 ロッカーで着替えていると、Dr.NaharやバングラのイスラムDrやその他若手の医師が集まってきた。握手をして別れた。みんなそれぞれ違う国・地域かも知れないが、医師として成長しようという心は同じもの同士。何となく解り合える気がする(おそらく彼らの方がだいぶ若いのだろうが)。自分にとって刺激の多い病院であり、良い経験となったことは間違いない。
20:10 病院前にタクシーがやって来た(こちらはタクシーというとボックスタイプなのだ)。
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空港まで500ルピーだと言う。ちょっと高い気もしたが、Dr.Hariが頼んでくれたこともあるので、素直に従っておいた。しかし、MKロッジで30分ほど待たせることになったが。日本では到底得ることのできない多くの刺激を受けさせてもらった。
20:55 MKロッジで携帯の充電を急いでしたり、最終の支払いを行っていよいよ出発となる。残念ながら、街中に出向いてお土産を買って帰る余裕はなかった。
21:30 コインバトール空港に到着する。出発の3時間前くらいだったので、まだかなり余裕がある。いろいろと面倒なセキュリティチェックや搭乗手続きもあるので空港でのんびりすることにしよう。また、小銭は出来るだけ使っておきたいので、Dr.Hariお薦めの空港書店に寄ってみることにする。
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22:30 チェックインを済ませて、荷物も多少軽くなり、喫茶で休憩しながら、本屋で買った英語のビジネス書(何でいきなり!)をぱらぱら読んで時間を過ごした。
今回の研修が有意義なものになるかは今後の活動にかかっていると思う!!

寒さと暑さと飢えと渇えと風と太陽の熱と虻と蛇とこれらすべてのものにうち勝って犀の角のようにただ独り歩め「ブッダのことば」(スッタ・ニパータ)

2009/12/17 何と夜間に上腕切断の再接着症例が来ていた! [平日]

7:45 ちょっと遅めの出勤か?今日はカンファもないし、手術日なので手足が若干遅いのだ。早く行っても回診に一緒に回るということもないので、特にすることがないのだ。3Fで軽く朝食を摂ってからセミナー室に向かい作業をした。
8:20 もう手術が始まっている頃なので、見学に入ってみる。Dr.Sabapathyが出張しているからなのだろうか?手術日であるにも関わらず、朝から症例がそれ程多くない。
8:30 Dr.Hariが5歳男児の分娩麻痺症例に対して、腕神経叢展開と広背筋の切離→小円筋への移行を行っていた。何とこの症例はニューデリーからの紹介だそうだ。インドではこの病院が腕神経叢麻痺で有名なのだ。かなり症例も多いようだし。手術は神経刺激を行い、損傷状態を確認していた。上位型の麻痺のようだった。外転拘縮があったので、このような手術を行ったとのこと。
9:00 何と、昨晩(PM7:30頃)に上腕切断の症例が救急で搬送されてきたとのこと。
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気を利かせてくれて、MKロッジに連絡して私を呼んでくれようとしていたらしいのだが、何故か自分の所には連絡が来なかった・・・。何とも惜しいことをした。まだ青年だったこともあり、再接着を行ったとのこと。実に残念だ。そんなことなら病院にずっといるんだったと悔やまれる。昨日会議さえしていなければ、暫く病院にいたのに・・・。しかし、せっかくの症例なので、術後の回診や術前・術中の写真などを見せてもらい、事務の人に頼んでUSBにコピーしてもらった。滅多に見ることが出来ない症例だっただけに本当に残念であった。手術はうまいこといっているようで良かった。
9:20 隣の部屋では、前回手術に手洗させてもらった症例(おばあちゃんの足部軟部組織欠損に対するGlacillis muscle free flap術後の植皮術(術後2日目)が行われていた。この類の手術はconsultant医師でない他のDr.が担当するようである。
9:40 BPIの子供は術後に挙上位を保持するために、ゼロポジションでギプス固定を行っていた。腋窩に強度を上げるためにギプスを巻き終わった後の芯を利用していたのは妙案だと思った。
10:00 そうこうしていると、隣にfree flapの症例が搬入されてきた。この症例は外傷後ではなく、squamous cell carcinomaの摘出術後の症例で足背の軟部組織が比較的広範囲に欠損していた。広背筋を持ってくるとのこと。
10:20 足部の血管の展開に入る。実に解剖を熟知しているのだろう。あっさり同定完了となる。ドイツBGのあるDr.は血管同定だけで2時間近くかかっていたこともあったと大きな違いを感じてしまった。いくら細かな血管が縫えても解剖を知らなければ中途半端だということである。
10:40 広背筋採取のため、全身麻酔に移行し体位変換を行う。別の部屋では、外傷後の大腿~下腿にかけての皮膚欠損のデブリと植皮術を行っていた。
11:00 広背筋のHarvestingに取りかかる。Dr.Hariがいつものバイポーラー焼き切りテクニックでさっさと展開していく。重要なポイントは胸背動静脈の同定にある訳であるが、他の部位ではちゃっちゃか突き進んでいる。ものの20分程度で血管のクランプを終了していた。やはりBGと比較してしまうのだが、あちらでは2時間くらい採取にかかっていたかも知れない。自分でも1時間もあれば十分出来そうな気がする。重要なポイントが解ってきたような気がするのだ(想像手術にて)。
11:30 採取した皮弁を足部軟部組織欠損分に固定した後、マイクロを導入する。この固定も何気なく行っているが、血管の緊張や吻合の邪魔にならないように周囲の軟部組織をretractしたりと、キーポイントは多いものと思われる。
12:00 いったん血管吻合に取り掛かってしまえば、後は流れ作業のように早い。血管の扱い方、糸・針の持ち方、縫合のスムースさ、持針器の持っていき方など、一流の手技を見ておくことは、今後自分で行ってみる上で役に立つと思われる。血管縫合の順番は普通に順々に縫合している。途中間が広かったかなと思われる所に追加で縫合を加える。しっかり対側を縫わないように確実に1針ずつ縫い進めている。手の震えさえなければこの程度の血管径ならば簡単な手技なのである。
12:30 血管縫合は終了した。クランプを外す前に、静脈の裂けていると思われる個所を1針追加縫合していた。そこら辺の勘というものが素晴らしいのだと思う。当然、血流良好であった。今日はこの筋弁の上に分層植皮を直接行うようだ。広背筋の場合は同日植皮をするとか言っていた。
13:00 すかさず、昼食に向かう。昼は多めに取ろうと思い、大皿のMealsを頼んだ。今日はライスに大きなチップスみたいなものとパロタ?(ナンみたいなもの)が付いてきてちょっと多かった。
13:30 午後は形成外科の方は特に予定手術はないようだったので、セミナー室でゆっくり過ごす。何やら看護学生たちが集まって何やら喋っていたが、ネットのケーブルだけ貸してくれと言って、一緒にいさせてもらった。しかし、べちゃべちゃと良く喋っていた(もしかして私の良からぬ噂とかだったのか・・・?)。
14:00 整形外科の手術室に入ってみる。小児整形の症例があり、idiopathic chondromalasiaの症例に対して、股関節前外側からのアプローチで関節包切除と部分的な骨膨隆?の切除を行っていた。どうもそこがbumpみたいになっており、屈曲した際に臼蓋側とimpingementするらしい。今スポーツ整形外科で流行りのFAIの概念に似ているなと思ったりした。
14:40 隣では、また脊椎の固定術が行われている。一日に何例も固定術が行われているようだ。おそらく手術も早くて上手なのだろうが、正直あまり見る気になれなかった。申し訳ないのだが適応に関してむむむ・・・。
15:30 形成外科の4F手術室に様子伺いに降りていくと、またもや上腕からの切断症例がやってきていた(ここへ来て既に3例目)。この症例は残念ながら、肘やや近位からの挫滅状態が強く切断術が選択されていた。必ずしも救肢だけが全てではないということを改めて思い知らされてしまう。
15:45 一番端っこの部屋の暗がりで若手のドクター達が集まって何やらしているので寄ってみる。すると先ほど切断になった症例の前腕部分を持ってきて、一生懸命解剖の勉強をしているのだ。昔、自分も下腿の切断症例を使って解剖の勉強をしたことを思い出した。面白そうだったので、自分も参加させてもらった。レジデントドクター達はここぞとばかりに解剖の知識を整理しようとしていた。勉強熱心で感心する。常に向上心なのだな。
16:30 再び整形外科の方に戻ってみると、下腿遠位の粉砕骨折でGustilloⅡの開放骨折だった。何と髄内釘を準備していた。体位は実にやり易そうなsettingで参考になる。踵で支えて位置を変えられるようにしてある。
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イメージのアームが入り易い。スペースが広いというのが良い。骨折部は結構遠位だし、開放だから・・・と日本ならまずは洗浄して創外固定立てておいて、二期的にMIPOでplateか?という症例なのだが。実に思い切った決断をしている。上手くいけば確かに一気に解決すると思われるが。。。やって悪くはないが、philosophyの違いと思われる。手術の見所としては、遠位骨片へのguide pinの刺入の際にcenterに入れるよう注意していたこと。遠位の横止めロッキングスクリューはimageでfree handで刺入していたこと。器械がなくても出来るような技術を身につけておくべきだと思われた。
17:10 隣の部屋では、前腕両骨骨折のORIFを行っている。橈骨の整復に少し苦労しているようだった。骨折レベルはほぼ中央だった。背側からの侵入だった。
17:20 脊椎の固定をしていたが、整形外科手術室は後にして、形成外科の方に戻ってみる。もう終了しているだろうと思っていたが、指神経+指動脈損傷の症例が来ていたようで、マイクロ下に縫合を行っていた。動脈は必ずしも縫合する必要はないかも知れないが、教育的配慮だろうか?もう縫合後で止血や閉創に入っていた。
17:30 Dr. Bharathiとたまたま会って話をしていると、明日が最後の日だから、朝のカンファで何かプレゼンしないか?と言う流れになってしまい、勢い余って、ではちょっとだけと言ってOKしてしまった。まともに英語も喋れないのに・・・。急いでMIPOの発表をアレンジして作り直すことを決意する。
18:00 今日も興味のありそうな急患が来たら是非呼んでくれと言って別れた。そのままセミナー室に向かって、インターネットから画像を取り込んだり、明日のプレゼンに備えることにした。
19:00 もう暗くなっていたが、今日のリクシャーのオヤジ達は60ルピーとか言ったり、MKロッジを知らない風だったので、そのまま歩いて変えることにした。
19:40 Rajaと何回か来たレストランに寄る。バターナン+チキンカレーをオーダーした。
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20:30 ロッジのオヤジとチェックアウトについて話し合った。明日朝チェックアウトして、荷物を夜まで預かってもらい、夜病院から戻ってきたら出ることにしよう。インドルピーが足りなそうなので、USドルで支払っても良いかと尋ねると、今日のレートを調べてくれて計算してくれた。結構話がわかるじゃないか?取り敢えず、USドル分だけ払っておき、明日帰るときに残りを払うことにした。もういよいよ明日出発になってしまったのだな~と改めて実感した次第であった。

2009/12/16 整形外科チームの手術も見学してみた [平日]

7:35 少々遅れて病院に到着。今日も朝のカンファレンスがあるはずだが何となく遅れてみた。ちょうどカンファに向かうドクターと階段で一緒になり(少しホッとする)、セミナー室に入った。すでにDr.Brahthiが何やらプレゼンしている。どうやらカメラの特徴や上手な取り方についてのようだった。どうやらトピックは何でも良いようである。シャッタースピードやら、絞りやらの説明から、逆光の時の上手な写真の撮り方などを説明していた。デジカメは殆どが日本製を使用しているということから、最後に日本から来ている私に話を振られたのだが、上手に切り返すことができず、がっかりしてしまう。。。
8:20 一人セミナー室に残り、インターネットをつないで作業してみる。今日は外来の日だったのだが、整形外科の手術を見学させてもらおうと考えていた。3Fの喫茶で軽い朝食を摂った後、4Fの形成外科の事務室に向かう。
9:00 今日の午前中は、整形外科の手術を見学したい旨を話すと、麻酔科の先生が5Fへつながっている階段を教えてくれた。ひとまず、ここで着替えてから上に行くことになる。Mr. Raviが親切に一緒について案内してくれた。Jeremyが今日で最後だということでみんなで記念撮影をした。マレーシアに帰っての活躍を祈った。
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9:20 脊椎の手術は腰椎の圧迫骨折に対して、インストゥルメンテーションを用いた後方固定を行っていた。圧壊した椎体にはセメントを注入しているようだった。途中、Dr.Jeremyもやって来た。彼も今日は整形外科の手術を見学したいとのことで、今日が研修最終日となるようだ。正直、脊椎の手術の見学は本腰を入れては見れなかったが、全体の雰囲気や看護師の動き、イメージの入れ方などを見ていた。イメージは放射線技師?か誰かが言われた通りに結構マメに動いていた。手技的にも慣れているのだろうか、笑って喋りながら普通に行っていた。看護師も専任のようで手慣れていた。
10:00 隣ではTKAをしているようだったが、また着替えをしなければならないらしく、面倒なので断念する。Traumaの手術はどこでやっているのか?と尋ねてみると、同じ階だが、また別の手術室らしいことが解る。しかし、今の時間そちらではやっておらず、4Fの形成外科のところで幾つか入っているようだということが解る。
10:20 また4Fに戻ってきた。珍しく脳外科分野の脳腫瘍の摘出が始まっている。Neurosurgeonが来てやっている。Assistには形成外科にもいたDr.がしている。何だか扱っている対象疾患が良く分からなくなってしまう。。。しかし、好奇心旺盛な私は、学生実習以来の開頭手術の手術を見学した。すでに開頭は済んでしまっていたので残念だったが、硬膜の切開や、エコーを用いて腫瘍の場所を確認し、穿刺したり、腫瘍を摘出する手技を見ることができた。マイクロ下に行っていたが、結構大胆に行うものなのだな~と感心してしまった。細い血管は凝固していたが、太い血管は温存していた(当たり前か?)。
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10:40 隣の部屋では、Volar Barton+Shaufferの関節内骨折+尺骨遠位端骨折のORIFを行っていた。展開はあまり慣れていない風だった。方形回内筋の処置はちょうど見逃してしまった。PlateはconventionalなシンセスのT-plateでノンロッキングだった。少し時間をかけてしていたようだ。見た目はまだ若そうなDr.(おそらくTrauma team)が一人でしている。その隣では、1歳児の内反足に対する、後内側解離術を施行している(両側)。まずギプス固定をtryしてみることもあるとのことだが、この症例は程度が強いということで手術に踏み切ったのだそうだ。あまり日本では見慣れない症例がこちらでは普通にあるようだ。しかし、小切開で実に手慣れた感じで行っていた。
11:00 救急対応室では、レジデントが看護師とともに火傷患者の包帯交換をしていた。やはり火傷患者の処置というのは大変手間のかかるもののようだ(ドイツのBGでの処置を思い出した)。
11:30 アキレス腱 の開放損傷が準備されている。結構深い創らしく、他の損傷もありそうだとのこと。幸い主要な血管損傷はないようである。内部を展開してみると、FHLの断裂も伴っていたとのこと。TPや後脛骨神経はintactらしい。縫合は方法は、前回の見学時と同様に、ケスラー縫合に辺縁の連続縫合だった(強度的に弱いのに・・)。その分、ギプス期間が長くなるのである。
12:00 麻酔科の先生が、空いた部屋でエコーを用いて伝達麻酔をしている。今後は教育的にも確実性の点からも、エコー下のブロックが浸透していくものと思われる。暫く麻酔が効くまで時間がかかるので、他の準備などをしてから部屋を移動していた。この症例は橈骨遠位端骨折の患者だったようである。
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12:30 更に急患患者が運ばれてくる。こちらはかなり重症で両側下肢の礫創である。左は大腿部でのinternal degloving損傷で末梢の血流は途絶えているようだ。右は下腿以遠の挫滅創であるが、足部周辺はぐちゃぐちゃになっていた。準備しているので、今のうちに急いで昼食を摂ってこようと思い立ち、手術室を後にしてしまった。
13:00 急いで食べて戻ってきたが、もうその頃には左の大腿側は切断された後だった。迷いもなくばっさり落としてしまっている。Repairは考えなかったのだろうか?Ganga hospitalのinjury severity scoreなるものが存在しているようだが、それを用いて切断基準を決めているのであろうか?しかし、素早かった。もうDr.Hariが逆の下腿切断の方に取りかかっている。こちらも迷いなく落とす感じだ。骨の切断にはギグリsawを用いている。Bone sawも良いが、こちらの方が簡単に切れると思った。
13:30 更に上腕骨骨幹部骨折のORIFが始まっている。先ほど橈骨遠位端をしていたDr.がまた一人でしている。先週にも似たような症例があったが、やはりopenで整復してplate固定をしている。アプローチは腹側からの侵入であった。このアプローチだと橈骨神経を展開することはないのである意味楽かも知れない。プレートはブロードプレートだろうか?結構分厚い。斜骨折だったので、まずはlag screwで固定しておき、その後は中和plate固定というconventionalなやり方だ。この人たちは毎日このような仕事をこなし続けているのだろうか?やはり症例数がポイントであろう。日本のように分散してしまうのは、ある意味中途半端なのだ。日本は小~中規模の病院が多すぎるのである。中規模公立病院は統廃合した方が良い。
14:00 足部の軟部組織欠損に対して、Glacillisのfree flapが行われている。執刀は、Dr.Bharathiだった。かなり巨漢の男性でharvestingに苦労しているようだった。閉創役がまだいなかったので、ちょっと不安になっていたが、この先生は私をこき使うことはなかった。幸い、バングラディッシュからの研修生がやって来たので助かった。そう言えば、彼はこの間、ロッカールームに絨毯をひいてしゃがみ込みイスラムのお祈りをしていた。敬虔なイスラム教徒なのだろう。ここではヒンディー教がメインで、女性はみな眉間にTikaという印をつけているし、シーク教(ターバンのドクターがそう)、イスラム教と多様である。日本では宗教のことを考えることなどないだけに新鮮な感覚である。また、足部の血管の展開にあたって、深腓骨神経が縫合時に邪魔になるとのことで、縫合糸を用いてretractしていたが、術後の神経障害が危惧されると思った。この患者にはあまり重要でないとか言っていたが。果たして。。。
14:30 手術の手洗いもたまにはいいのだが、自由に動き回れなくなるのが難点である。今日は色々と移動して見学できる。隣の部屋では、Groin flapの術後3週間で切り離しの手術が入っていた。伝達麻酔+腰椎麻酔で行っていた。Groin flapは思いのほかeasyな手技なのかも知れないと思った。症例を見たことがないと術式の想像がつかないから。一度見てしまうと自分でもやれる気になってしまう。それ程難しくはない。
15:00 もう1例のGracillis muscleのfree flap予定の症例が入ってきたが、足部の軟部組織壊死部分の展開をしてみると、内部が感染徴候があり、骨の切除まで行わなければならなくなっていた。今日はデブリドマンだけに留めて、後日経過をみてから計画し直すとのことになった。それにしてもこの症例に関しては、初期治療をもう少ししっかり行っていればこうならずに済んだかも知れない。固定がイマイチだったし、おそらく清潔の概念が形成外科チームは若干弱い気がする。失敗症例にこそ今後の改善の余地があるはずだと思わなければならない。しかし、本当に忙しいと痛感する。執刀者は手術予定の把握はできているのであろうか?また、学会活動や論文執筆などはいつ行っているのだろうか?不思議でならない。
15:30 再び、Glacillis muscleのflee flapの方に戻ってみる。イスラムDrが真面目に閉創をしている中(かなりゆっくりしている。あまり慣れていないよう)、血管吻合を着々と行っていた。flap側の静脈の1本の径が細く、壁も薄いのでそこは手こずっていたが、その他は順調だった。多少の口径差はあまり拘らずに上手に縫合していた。クランプを外して、血管の拍動が良好な瞬間がこの手術の醍醐味だと思う。多少のleakは(静脈の分岐の処置が甘いと余計な処置を後でしなければならなくなる)修復することになる。Assistがleak部分に生食をflushしながら、leak部分を同定し、縫合していく。倍率は変えずに同じ視野で行うことが手早く仕上げるコツだと思われる。
17:00 今日の手術はだいたい終了していた。たくさんの症例を見たので結構満足。インターネットをしにセミナー室に向かうが、何やら会議をしていたので入ることが出来ず。そのまま3Fの喫茶に向かってチャイ休憩をする。
17:30 時間潰しに病院内をぶらつく。あまり行ったことがなかった2Fや1Fに行ってみる。何と30人くらい収容している大部屋があったのには驚いた。安いのだろうか?そこにいるのは、比較的状態も安定している人たちみたいで活気があった。その他、地下の理学療法室にも顔を出した。それ程広くはなかった。また地下には脊椎のマイクロ実習室が備わっているのも発見した。
18:00 もう終わっているだろうとセミナー室に入ると、まだやっている。今日は諦めて帰ることにする。6Fのレストランで夕食を頂くことにしよう。Parotaというナンみたいなもの+カレー数種を頼んだ。腹八分目にしておいた。
18:30 今日は歩いて帰らず、普通にオートリクシャーで帰った。途中、運転手のおっさんがガソリンスタンドに入っていったので写真に収めておいた。まさかガソリン代まで払わせることはないだろうな?とちょっと訝しがったが大丈夫だった。
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19:00 ちょっと早く帰ってきてすることもないので、洗濯でもしてゆっくりすることにした。

2009/12/15 手術見学の1日、夜は気分を変えて違うレストランに行ってみた [平日]

7:35 今日はちょっとゆっくり目に出発したので、病院到着は遅くなった。すぐに3Fの喫茶に向かい、チャイと揚げパンみたいな物を食べて朝食とする。
7:50 4Fの手術室に向かう。中に入ってみるが、今朝は何だか閑散としている。麻酔科の先生も一人くらいしかいないし、看護師もまだ働き始めていない感じだった。まだ手持無沙汰そうな感じだったので、手術室Nsたちを激写した。こちらの女性は小ぶりな方が多い。ちなみに、カーキ色術衣のNsが麻酔専門Ns.で青(清潔度がより高い部屋の担当)や緑(そうでもない部屋担当)の術衣のNs.は手術室Ns.なのである。
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手術予定表を見てみると、8:15分からと8:30分からが今日の始めの症例のようである。いつもは7:30分には搬入となるのだが。。。後で知ったのだが、今朝は6Fのセミナー室で何やら特別講演があったとのこと(整形外科チームのだが、医師は出来るだけ参加することになっていたらしい)。知らなかった。。。
8:30 そうとは知らずにセミナー室でインターネットをして過ごしていた。また、医師控室にへんてこなラケットのような物が置いてある。尋ねてみると、何とそれはハエや蚊を退治するツールだそうだ。ラケットの網の部分が電熱線になっており、スイッチを入れると熱くなって、それをハエや蚊にめがけてスイングするのだそうだ。その網の面で「ジュッ」と音を立てて、焼き殺してしまうのだそうだ。便利なような。。。
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9:00 もう手術も執刀されているだろうと思い、再び中に入ってみる(イチイチ着替えなければならないのが面倒)。Dr.Sabapathyが小指のGlomus腫瘍(昨日、外来で見ていたた症例。一度他院にて切除術を受けていたが再発したとのこと)の摘出術をマイクロ下に行っている。Nail bedを綺麗にrepairしているようだった。
9:20 両側足部~踵部のDegloving injuryに対して、まずは整形外科医師が腓骨骨折のORIFをしていた。その後に形成外科チームでGlacillis muscleのFree flapを行う予定になっていた。始め、両側するのかと思って凄いな~と思っていたが、本日対側は行わないとのことだった。PlateはSynshesのconventionalなステンレスプレートを用いていた。Imageは全く使用していなかった。確かに直視下なので必要ないか?日本はimageに頼り過ぎなのかも知れない。
10:00 母指IP関節のganglion症例は、IP関節のOA変化が強く、骨棘が著明にみられた。またこの頃になってようやく、マレーシアからのJaminとその友人が現れた(人の良さそうなその友人は整形外科・脊椎の見学に来ていたのだが、今日だけ形成外科チームを見に来たそうだ)。Dr.Sabapathyが準備完了後にやって来て、伸筋腱のterminal tendon部分を遠位付着部を茎にしてV字にcutして関節内を展開していた。余分な骨棘は切除していた。最終的には、指尖部より、K-wireを1本のみ刺入しIP関節固定としていた(軟骨は削っていないし、中途半端な固定のようにも思えてしまったが)。
10:40 足のDegloving injuryに対しては、Dr.Hariがやって来ていて、血管を同定していた。これからGlacillis muscleの採取に入るのだけど、手を洗わないか?と促される(また閉創役になりそうな予感・・・)。これでこちらで3例目のGlacillisのharvestingに立ち会えた。今日もじっくり技を見ておこうと思い直した。Glacillisに入って行く栄養血管の位置がKey pointになる。Adductor Magnusの筋間から立ち上がってくるが、分岐がいくつもあるので要注意である。その他は基本的にminor brunchなのでcutしても問題はない。何となく自分でもそろそろ出来そうな気になってきた。しかし、果たしてそのような機会が訪れるのであろうか?難なく採取が完了し、Dr.Hariともう一人のassist Drは、足部の方の処理に移ってしまう。何も言われてはいないが、やはり閉創担当になっていた。ドレーンを留置しナースと2人で(直介Ns.は2人ついている)しこしこと縫合していった。こちらのナースは術中にあまり表情がないのが特徴で、余計なおしゃべりは殆どしない。2人で黙々と作業しているという何となく変な感じになっていた。インドの片田舎で私は何をしているのだろうかと一瞬頭をよぎったりもする。
11:40 閉創は完了していたので(今日は血管縫合よりも早く終了できた)、暫く足部の遊離皮弁の処置・手技を見ていた。緊張が強そうなところは皮弁の位置をずらして縫合し直したり微調整を行っている。血管に関してはあまりケアしていないようだが、よほど自信があるからなのであろう。この症例は70代女性とのこと。インドでは70以上は結構高齢者の部類に入る。本日、筋皮弁の上には植皮せず、後日に行う予定であるとのことだった。
12:00 小児の指尖部損傷が隣でされている。まだ2歳くらいと小さい。指も小さいが、ルーペのみで、nail bedのrepairなどを行っていた。
12:30 またまた、足部の軟部組織欠損に対する遊離皮弁が始まっていた。こちらの執刀は、Dr.Bharathiだった。もう既にGlacillis muscleのharvestingは完了しており、レジデント医師が一生懸命、ナースと2人で閉創している(自分と同じような状況か?本当はマイクロのアシストをしたいのだが・・的な)。
12:50 血管の剥離などのprepairingに多少手間取っていたので、6Fに昼食をとりに行って来た。今日もMealsという大皿にライスと各種カレーがのった盛り合わせをオーダーしてみた。急いで平らげる。
13:10 再び、free flapの部屋に戻る。マイクロ下の縫合を行っていた。テレビモニターに手技を映してくれるので、大変参考になる。強いて言うと、実際術者が見ている視野とモニターに映し出される視野が若干異なってしまうことである。1本の静脈が血栓を作っていたようなので、Saphenous veinを使用したとのこと。最終的には2本の静脈と1本の動脈の吻合を完了した。1本の静脈は口径差が若干あったのだが、通常通りの縫合のみで終了した。クランプ解除後は静脈の壁の裂け目?よりleakが見られたので、2針追加縫合を加えて事なきを得た。
13:40 こちらの症例は、筋皮弁の上に分層植皮を行っていた。午前中の症例との違いは患者の年齢と術者である。いずれも重要な要素かも知れない。
14:00 Dr. Sabapathyが環指のPIP関節の高度OAに対して、関節固定術を今まさに行っていた。掌背側両方より展開し、拘縮の原因を取り除いていった。基本、骨性要素mainだと思うが。
15:00 何故か、上腕骨骨幹部骨折(閉鎖性)のORIFをここplastic surgery op. roomでしている。執刀医師は整形外科の先生のようである。部屋の関係だろうか?時々あるらしい。ほぼ中央レベルでの横骨折で、腹側からopenで展開していた。髄内釘は殆ど使わないとのこと。Plateは安いしimageも使わなくて良いからだそうである。手術は医師1人で看護師が鉤引きをしていた。しかし、使用していたplateが4.5mmのナロープレートのようだったが、5穴か6穴とちょっと短いように感じたが。。。
15:30 下腿の挫滅創後の創の感染と軟部組織壊死に対して、創のデブリドマンと植皮術が行われていた。執刀は今まであまり見たことがない結構年輩のDrである。おそらくconsultant医師なのだろう。名前は聞けなかった。この病院では、この種の手術がかなり多いように思われる。その軟部組織欠損の程度が酷ければ局所皮弁なり遊離皮弁になる訳だ。デブリには採皮用のカミソリを使用していた。
16:00 急患手術として、小児のアキレス腱 断裂がやって来ていた。これはplastic surgeonが扱うそうだ。開放創である。7歳だそうだが小柄な幼児にも関わらず、腰椎麻酔で行っている。術中は静脈麻酔か何かで寝かせているようだった。縫合は0ナイロン?でケスラー縫合を2回ほど、後は辺縁の連続縫合を行っていた。2週間のAKギプスでその後4週間BKギプスにすると言っていた。その後から徐々に角度を変えて装具で経過をみるらしい。日本の早期運動療法よりはかなり遅れている感じだ。やはり縫合方法に問題があるのかも知れない。細かいことは語らなかったが、マレーシアのDr.Jeremyには日本流を軽く自慢しておいた。
17:00 今日の手術は特に今のところは予定されていないようだったので、ロッカー室で若手Dr.やMr.Ravi(マイクロコースで色々準備やら手伝ってくれた人、もとは手術室の看護士のようだ)などとダベッていた。ヒンディー語で自分の名前を書いてもらうと、Zeの発音がヒンディーのオリジナルにはないようで、考え込んでいた。お礼に彼の名前を日本語で書いてあげると、珍しそうに眺めて喜んでいた。どこの国の人でも漢字は神秘的に映るのだろうか?Raviには「裸美」と書いてあげて、意味深にニヤツイておいた。
17:30 今晩にDr.Sabapathyがトルコのインスタンブールへ出張に行って暫く帰って来ないということなので、Dr.Jeremyと一緒に感謝とお別れの挨拶をしに行った。自分の語学力のなさ(インド英語は聞き取りが難しいのもある)のため、あまり深い会話までは出来なくて残念だったが、人柄も陽気で技術も素晴らしいドクターに会えて良い経験となった。仕事が好きなんだろうなというのが印象であった。忙しそうにしていたので、写真撮影を頼めなかったのが悔やまれる。
18:00 セミナー室でちょっと仕事をしてから本日のお勤めを終了とする。今日はまだ薄ら明るいし、歩いてロッジまで戻ろうと思い立った。
18:30 予想以上に道路は埃っぽいし、クラクションの音が煩かった。途中暗いトンネルを通った時は若干怖かった。見慣れた明るい街並みに出てくるとちょっとホッとする。帰り際に本屋やスーパーに立ち寄ってみた。スーパーではリュックサックを中に持って入れない(入口で止められ預けさせられる)。トボトボと30分くらいかけてロッジに到着した。
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19:00 軽くシャワーを浴びた後、向かいのロッジに長期滞在しているというガンガホスピタルの麻酔科医師の所を訪ねていくが、今日は夜勤業務ということで不在だった。一人でレストランに向かった。今日は趣向を変えて別の場所を探してみた。
19:00 あまり大きくないホテルの一角にあるインド・アジア系レストランに入る。結構綺麗で整頓されているが、お客が一人もいず、少し不安になる。メニューを見せてもらい、値段をcheck。少し高いかも知れないが、諦めてここにした。
20:00 ガーリックナンとマサラマトンカレー、チキンコーンスープとアイスクリームというメニューにしてみた。いずれも予想以上に美味しくてホッとする。満腹となっていたが、目の前の露店でマンゴージュースを買ってロッジに戻った。
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2009/12/14 新しい1週間の始まり。今週からがメインイベントの病院研修だ。 [平日]

7:10 1人で病院に向かう。今日はいつも停まっている場所にオートリクシャーが一台もいない。仕方ないので大通りをぼちぼち歩いて通りかかったリクシャーをおもむろに止めて、病院へと向かった。
7:20 今日はカンファレンスがある日なのだが、セミナー室には誰も来ていなかった。インターネットを繋げてPCを立ち上げていると徐々に集まって来た(やはり若干slow startだ)。今日はレジデントのミニレクチャーがあるようだ。インド人にしては色白の女医さんが口蓋裂について発表してくれた。途中から、Dr。Sabapathyのcheckが入り、色々とコメントを加えていた。この場は、若手の教育的な意味合いもあるのかも知れない。発生頻度はアジア人が1/500、コーカサス人が1/750、アフリカ人が1/2000とのことらしい。男>女で、左:右:両側の割合が6:3:1というのも初めて知った。形成外科の分野なので殆ど関わったことがないので新鮮だった。
8:10 カンファレンスは終了し、皆はそれぞれの仕事(朝食)に向かっていった。私はこのままセミナー室に残り、インターネットをしてみる。しかし、今朝は非常にメールの調子が良くない。受信はできるのだが、送信は何度か試してみるもダメだった。どうも回線が不安定で良くない。
9:00 Dr.Hariに途中でばったり会い、今からOPD(外来)に行くから一緒に行かないか?と言われたので付いていく。午前中は外来見学をすることにしていたので丁度良かった。形成外科外来は8つの部屋があり、consultant doctorがあちこち掛け持ちで見て回る。レジデントの先生方も結構いて、立式でみんなで見ているような雰囲気だ。消毒や包交は基本的には看護師がしている。上の先生は指示を与えながら、治療方針を決定しているような感じだ。たくさんの患者が来ていたが、特に気になった症例を列記してみる。13歳の女性で何かに挟まれて、2-5指のPIP関節以遠の切断症例。術後3週間程度だった。皮膚欠損に対してはGroin flapを用いて再建していた。消毒の際に自分の手を見て悲しいのか?痛いのか?涙を流していた。他にも指の切断症例は多かったように思う(こちらではつなげる技術はあるものの、経済的な点や早期復帰のことなどを考え再接着ではなく断端形成になることも多いようなのだ)。
10:30 20代男性でボクシングをしているという青年の手関節痛の患者は、マレーシアからの研修生(マイクロ研修を一緒にした)のDr.Jeremyがここぞとばかりに自ら診察して、Watson testが陽性とか、S-L靭帯部に圧痛があるとかをレジデントに説明していた。英語が達者だとこういう所でも優位に立てるのか?と羨望とちょっとした嫉妬の眼差し(自分もそれくらい診断できるよという感じ)を彼に向けていた。おそらく大したことはないのだが、Xpでも若干DISI変形あるし、S-Lの離解も僅かにみられる(S-L離解を見やすくするために、何とGrip位での撮影をvisitorの分際なのに彼が自ら指示していた!)。また、レジデントがちょっと手こずる症例は、Dr.Sabapathyの方に回すことになっているようだ。4つずつの部屋が2組あり、片方に難治症例がまとまっているようだった。
11:00 途中、疲れていたところに、Dr.Mahipal(ターバン巻いた医師)がちょっと休憩しようと外来の小部屋に案内してくれた。2人でチャイとコーヒーを飲んだ。彼は1年の予定でここに勉強しに来ているとのこと。給料は7万円/月くらいだとか言っていた。勉強に来たレジデントだから安いらしい。普通はこの2倍はあるとのこと。それでも安いかも(日本円で考えればだけど)。
11:30 他には、小指にあるGlomus tumorの女性や手関節レベルでのほぼ完全切断の術後(手関節機能は全廃)で、いずれ手関節固定を行う予定の患者(只今、妊娠中のため本人が手術に同意していない)などなど盛りだくさんだった。
12:00 朝食を摂っていなかったので、お腹が空いてしまった。昼食をとりに6Fに向かう。今日は、ここに来て初めにオーダーしたオニオンドーサーを再び頼んでみることにした。
12:30 手術室に行ってみる。昼からfree flapの症例があると聞いていたのだ。もう既に、足部の軟部組織欠損に対する薄筋の遊離皮弁手術が開始されていた。執刀はDr.Bharathiのようだった。マイクロを扱うのはあまり見たことがなかったのだが、consultant doctorだから普通にできるのだろう。Glacilis muscleの採取にかかっていた。先日一緒に手洗させてもらった、Dr.Hariよりはゆっくりであるが、確実にじっくり展開している感じだった。栄養血管に分岐が多かったようで、採取にはちょっと時間がかかっていた。まあそれでも1時間くらいなのだから素早い。
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14:00 阻血時間をカウントしていたのだが、血管吻合(静脈2本、動脈1本)で1時間10分程度だった。マイクロ下の血管縫合の手技は実に手慣れていた。Harvestingの方が少し慣れていないのかなという印象。こちらのDr.はクランプ解除後に確認をしていたが、静脈の分岐からリークがあったので止血を行った。私のような初心者はやはり開通後の血管の状態をしっかりと確認しなければならないと改めて思った。
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15:00 他の手術室でもいくつか並列で行われている。その一つに15歳の女性の手掌のsynovial sarcomaの再発例があった。Dr.Sabapathyが執刀していたが、結構wideにresectionしているようだ。Neulovascularを温存し周囲の組織を大きく切除していた。今後二期的に再建を行うとのこと。
16:00 またもこの時間から本日2例目のfree flapの症例が入っている。足背部の一部骨欠損も伴った大きな軟部組織欠損に対して、広背筋皮弁を行うとのこと。まずは、腰椎麻酔で足部の展開を行い、血管を同定しておく。その後、全身麻酔に切り替え、側臥位に変更するのだ。何故このような面倒なことをするのかと聞いてみると、全身麻酔の時間が短い方が安いcostで行えるのだそうだ。それを患者が望んでいるのでやっているとのこと。なるほど、予想以上に経済的な要素が色々な意思決定に大きく影響しているものだと思ってしまう。ショパール関節の脱臼があったのだが、これはK-wireで固定していた(シンセスのElectoric Pen Driveという便利なデバイスを用いていた)。
16:40 広背筋採取の際には手洗いするように言われたので手伝いに入った。Dr.Hariはやはり手技的には荒いが手早い。バイポーラーの焼き切りを多用している。胸背動静脈系をしっかり展開し、前鋸筋枝の方はしっかり結紮する。やはりポイントは広背筋の前方marginをしっかり展開することで、血管茎を同定しておくことである。下方や後方は多少出血してもあまりお構いなしに展開を続けていた。Skin padleもしっかりつけて必要な長さ分を採取する。広背筋後方成分はmuscleでcutしていく。
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17:20 またもや閉創をやることになる。本当はマイクロ下の縫合の手技をじっくりみていきたい所なのだが。。。しかし、与えられたことからまずはこなさねばと思い、先日同様に皮下連続縫合も気合いを入れてやってみた。完璧とは言い難いが何とか綺麗に縫い上げた。しかし、ショックだったのは、閉創の時間と、血管吻合(静脈1本、動脈1本)の時間があまり変わらなかったということである。。。
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17:50 皮膚欠損は24時間後に植皮を行うのだとか。ということは明日するのか?second lookも兼ねてのことだろう。
18:20 まだこの時間でも幾つも症例が控えていた。母指指尖部損傷に対する断端形成で、あまり長さの維持には拘らず、骨を切除し巾着様に縫合していた。こだわる先生なら皮弁でカバーしたいかも知れない。
18:40 隣の部屋では2指(示指・中指)の不全切断が来ていたが、挫滅と汚染の程度が強いということでこちらもamputationにしていた。日本でならまずは再接着を試みても良いかという症例だが(示指はDIPレベル、中指は基節骨遠位レベル)、先ほどの理由により敢えてつなげには行かないようだ。また驚いたのが、患者(まだ10代だろう)が自分の指を落としているのをじーっと見ていたということである。。。どんな気持ちなのだろうか??
19:10 Dr.Sabapathyが幼児のspoke injuryに対して局所皮弁+植皮術を行っている。もう、いい時間なのだし、若い医師に任せれば良いものを・・とか思ってしまう。
19:30 本日、最後の症例となりそうな、月状骨周囲脱臼のORIF症例が始まった。他の部屋ではrun over injury後の大腿部の広範囲皮膚欠損症例の植皮術がもう終わりそうだし。。。またもや、Dr.Sabapathyが登場する。下の先生は来るのをじっと待っていたようだ。取り敢えず展開くらいしてしまえば良いのに・・・とか思うが何も語らない。手根管を開放すると、月状骨の関節面がこちらを向いて存在する。。。完全に押し出されてしまっている感じ。関節包も完全に断裂している(SL靭帯も当然断裂)。デジカメ写真をしっかりおさめた後、tractionして月状骨を押しこむと容易に整復されてしまった。Imageで良好なalignmentであることを確認した。その後、関節包をしっかり3-0バイクリルで縫合した。K-wireでの固定は行わず、術後6週間のcast固定のみにするらしい。日本でもそれ程多くない外傷なので勉強になった。しかし、掌側からだけでも問題ないんだなと思った。
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20:00 今日はここら辺にして帰ろうかと思うと、手術室内の救急対応室に患者が寝ていた。意識があまり良くないようだが・・・。ここは脳外科がないけど対応は大丈夫なのだろうか?いつか、Dr.Hariが麻酔科Dr.が優秀だから外傷の対応が出来ると言っていたのを思い出した。手術室休憩室で手術を終えリラックスしたドクター達とともにパチリ。
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20:30 マレーシアからのDr. Jeremyもまだ残っていたので、6Fで一緒に夕食をとって帰ることにした。ここのレストランは結構遅くまで開いているのだ。彼お薦めのメニューをオーダーして、マウンテンデューを飲みながら一日のお勤めをお互い労いながらゆっくりと食事した。
21:10 ちょっとセミナー室によってメールチェックした後、ロッジに戻った。今日はちゃんと部屋が綺麗に片づけられ掃除もされていた。月曜日から結構長い一日だった。。。

2009/12/13 初めての休養日、しかし病院に出向いてしまう [休日]

9:00 何度かロッジにかかってくる電話の大きな音に起こされてしまったが、かなり朝はゆっくりとなった。窓のカーテンを開けてみると、目の高さに人の足が見えるので驚く。隣の家の通路がちょうどあるようだ。あまり窓は開けない方が良さそうだ。また、この時期(12月)だというのにこちらでは蚊がいるようで、何カ所か刺されてしまう。部屋に備え付けの蚊取り用の機械をつけておかねば。。。
10:30 部屋で溜まった日記をつけたりして過ごす。昼ごろにDr.Rajaがここを出ると言っていたので、見回りに行ってみよう。ちょうどロッジの階段で電話していたところだった。2時間後くらいに出るのだそうだ。改めて挨拶した。昨日、彼には日本からのお土産ということで箸をプレゼントしたのだった(一つ余計に買ってきていたので)。
11:00 朝は食べていないので小腹は空いているが、病院で食べることにするとして外に出てみる。昨日幾つか気になった店を見つけていたので立ち寄ってみる。まずはシルクのサリーなどを置いている店。比較的高級そうで、入口に警備の人が立っていた。にこやかに案内してくれる。妻への土産でシルクのサリーを買いたいと思っているのだが、幾つか見せてもらって良いだろうか?と尋ねてみる。まずは値段やどんな感じかをつかむだけ。今日は買わないで様子伺い。いろんな色や柄、手触りも違うので迷ってしまう。多分、日本で着ることはないだろうな~とか思いながら。。。店の人はかなり親切に、これはどうだ?これは?みたいに次から次へと出してくれる(正直片付けるのが大変だし、今日は買わないから可哀そうになってしまった)。まだ暫く滞在しているので、また来ますと言って別れた。
12:00 病院に到着。まずは6Fのレストランに向かって昼食にありつくことにする。今日はMealsといって大皿にライスと各種カレー+ヨーグルト、スィーツがセットになったものをオーダーしてみる。量は結構十分ある。いつもながら、頼んだチャイとミネラルウォーターを持ってくるのが遅い。
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12:30 4Fの手術室のロッカールームにやって来た。昨日、ここに白衣を忘れて置いて帰ってしまったのだ。白衣の中に手帳と名刺入れを入れておいた。しかし、かけて置いたハズの白衣がなくなっている。近くにいたドクター(休日出勤で何やら仕事していたよう)に聞いてみると、日曜日に洗濯に出すのでおそらくそちらに回ってしまったのだろうとのこと。名刺入れだけはロッカーの上に置いてあった。看護師にも聞いてみたが良く解らないとのこと。手帳をどこかに紛失してしまったようだ。これからの予定を小まめに記入していただけに勿体なかった。。。
13:00 セミナー室に出向く。休日で誰も使用しないだろうから気楽だった。メールチェックやJOTへの提出論文の修正などを仕上げる。ここのeditorはかなり注文がうるさくて面倒臭い。かなり時間がかかってしまった。
15:00 疲れたので休憩する。3Fの軽食喫茶みたいな所で休む。チョコとチャイを頂く。支払いはサインだけでOKになっているが、集計が正確になされるのかどうかがやはり不安である。
16:00 ネットを使って情報収集をする。今日はこれくらいにしてちょっと街にでも繰り出すことにしよう。
16:30 いったんロッジに戻る。何故か今日は部屋の掃除をしてくれていない。部屋を出る時間が遅かったからか?まあよしとするか。歩いて付近の散策に向かった。
17:00 土産物屋っぽい所では、様々なインドらしい物品が置かれている。セール品もあり、心が揺れたがまずは品定めや値段checkだけをしておくことにする。その他ぶらぶらと大通り沿いにある多くの店を物色する。携帯電話がここインドでは盛んになってきているようで、汚い家々の合間に近代的な携帯電話を扱う店が突如現れたりの光景は、まさしく貧困と裕福が混在したインドの象徴のようにも思える。また、路上には肢体不自由な人たちが座って物乞いをしていたり、普通におばあちゃんがすーっとやって来て恵んでくれという表情をしたりする。しかし、ここコインバトールは北インドの大都市よりもこれら貧困相の割合は少ないらしい。金持ちも少なくいわゆる中流家庭の人たちが大半を占めているとのことだった。確かに道行く人々の格好はそれなりにきちんとしているし、裸足の子供やいわゆる浮浪者っぽい人はあまり見かけない気がする。
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18:00 少し暗くなってきた。大通りを人混みの多い方へと向かっていくと、大きなバスセンターのような所に辿り着いた。ここら辺一帯が中心街なのだろうか?高いビルは殆どないが、人の数だけは多い。路上に洋服やヒモ、花輪などを並べて売っている人たちがいる。このような所の商品はやはり安いのだろうか?あまり買う気はしないのだが。。。トウモロコシを茹でたものが露店に置いてあって美味しそうだったので眺めていた。どうやら1本5ルピーのようだった。しかし残念ながら小銭がなかったので諦めた。ここで高額紙幣でも出そうものなら、何だこの気取った日本人は?とか思われてしまいそうなので。
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19:00 歩き疲れたので、いつものレストランに入り食事を頂くことにする。今日は一人だったので気兼ねなくオーダーできる(いざ頼もうと考えるが想像できないメニューも多く困る)。トマトスープの卵とじとチキンチャーハンを頼んだ。レモネードと変なアイス(店員のお薦めだったが、合成着色料を使ってそうでイマイチだった)を頂いた。少しの積りだったが、意外と量は多かった。満腹だ。最後にミント味っぽい麦粒が例のごとくやってくる。結構いっぱい盛られて出されるが、残した後のこれらはまた出されるのだろうか?と不安になる。指で取って食べるし、その指が口に入ったりもするから。。。と気になり出したらキリがないくらい不安要素は正直あるのだ。
20:00 日曜の夜の街はまだ賑やかな感じだが、ぼちぼち店が閉まっていく。夜中はきっと寂しくなることだろう。さあ、明日からは本格的に病院実習が始まる。先日の土曜日だけで何となく雰囲気は解っているが、あと1週間頑張ろう!!

2009/12/12 土曜日だが病院に出勤、Rajaと最後の晩餐に [土曜日]

7:10 1人オートリクシャーで病院に向かう。ちょっと今朝は体が重い。もう慣れた道のりだが小刻みな揺れが微妙に気持ち悪い。加えて今日は道が混んでいるような気がする。基本的に道路は埃と排気ガスで煙たい感じ。
7:20 セミナー室に向かうと今日は6Fの大ホールで症例検討会(ここコインバトールの形成外科の先生方が1回/月で集まり症例検討や口演をすることになっている)が開かれるとのこと。6Fのレストランで軽くチャイを頂いて休憩する。
7:40 ホールに行ってみるとまだ2-3人しかおらず、何やら準備している。徐々に人が集まってくると、隣の部屋で朝食(立食形式)をみんなで取るのだそうだ。雑談をしながら朝食を済ませる。レジデントの女医さんやターバンを巻いたfellow医師(ターバンはシーク教の人らしい)などと話しながら過ごした。UKのNikolla(Milapは帰国の準備などで来ないらしい)や同じロッジに泊まっているRajaも来ていた。
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8:00 座長の先生がいきなり、新顔が何人かいるからそれぞれ自己紹介をしてくれと言うので、3人で前に出て順番に話す(Raja、Nikola、私の順)。続いて、幾つかの口演が話される。Dr.Hariが膝周囲の軟部組織欠損に対する再建術について症例を2-3例ほど呈示して解説してくれた。基本的には遊離皮弁を用いての再建の話だった。このように症例数が多ければ、話すネタには事欠かないだろう。日本で勝負するのであれば外傷センターにして症例を集約化する他は生きていく道はないと思われる。続いて他の病院の先生(コインバトールには他にも2-3の大きな病院があるらしい)が顔面の火傷後の皮膚 瘢痕に対する腹部の皮膚 を用いて(ティッシューエキスパンダーを用いて皮膚を採取していた)のcosmetic surgery症例の呈示を行ってくれた。正直術前と大きな差がないようにも見えたのだが、皮膚の硬さが取れたので本人的には満足しているとのことだった(皮切の創がやはりどうしても目立ってしまう)。軟膏マッサージやらで経過をみて徐々に瘢痕も目立たなくはなっていたが。。。続いて、スライドなしで何やら話している先生が2人ほどいたが、良く分からなかったしあまり印象に残らなかった。最後にガンガホスピタルのレジデントの女医さんが、下腿軟部組織欠損に対するプロペラーflapの症例報告を行ってくれた。これはいわゆるperforator flapでpivot pointにあるperforator部分で回転させてdefectをカバーしようというものだった。まだ2例であったが、ここのoriginalのflapだとか言っていた。Dr. Hariがした症例のようだ。
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9:30 土曜セミナーは終了となった。病院自体は今日も普通にしており、今日は手術日でもあるので予定手術が朝から既に入っていた(このセミナーがあるためか開始は通常よりは遅くなっている)。
9:50 手術室に入ってみると、もう3-4例が準備されている。Dr.Hariがもう既に手洗いしてBPIに対する神経移植を執刀している(何とも切り替えが早い・・・)。若い男性のBPI(C5・C6・C7)でまずは、鎖骨上の腕神経叢を展開し、神経幹付近の神経刺激を行う。正直どの神経(幹か束か)何だか解らなかった。
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長胸神経 のみは聞き取れた。他も質問してみたのだが、他の見学者もいて場所が遠いし、声が小さく独特の訛りもあり発音が聞き取れないのだ。残念。それでも展開の要領や、バイポーラーを用いた組織の展開(焼き切りテクニック)などをしっかり見ておいた。途中、手持無沙汰になり、手術室の窓から外を眺めると、長い列車が延々と通過していた(日本では考えられないくらい車両がつなげられている30両以上はあったか?)。
10:40 隣の部屋では下腿の軟部組織欠損に対する局所皮弁が始まっている。脛骨・腓骨の開放骨折術後で骨折部はきれいに整復され、創外固定されていたが、骨折部を中心とした皮膚が壊死して骨が露出してしまっていた。この症例に対しては下腿後面のSural nerve・veinを中心としたaccompanies arteryを血管茎としたSural flapをするとのこと。骨折部と腱露出をカバーし、足りない部分には分層で植皮をするとのこと。MicroをしないconsultantのDrが女医さんと2人でしており、ある程度一緒にやった後、すぐに手を下してどこかに行ってしまっていた。おそらく掛け持ちなのだろう。
11:20 BPIの方は腋窩~上腕にかけての展開に移っていた。Dr.Sabapathyも見に来たりしている。腋窩~上腕の腕神経叢を解剖書の如く展開してくれた。肩甲上神経・筋皮神経・橈骨神経への刺激では反応ない一方で、正中神経・尺骨神経はほぼintactなようであった。いわゆる上位型というtypeなのだと思われる。しかし、どことどこを繋げるのかはいまだ理解出来なかった(後で絵に描いて説明してもらうことにしよう)。どうもBPIに関しては、自分ですることはないだろうと諦めてしまっているので知識がイマイチ定着してこない。
12:00 他の部屋では朝からurethro plastyという尿路系の形成手術を行っていたが、見ても良く分からなかった。他にも手根管症候群や、顔面口腔外科領域の外傷のデブリなどもしている。救急対応室のような所をふと覗いてみると、何とも凄い外傷がやって来ていた。上腕からのmajor amputationである。まだ幼さが残った顔の青年である。氷で冷やして持ってきた切断肢は明らかに損傷が酷い(焼けている上に汚染が酷い)。Dr.Sabapathyがやって来て家族や関係者に説明している。Amputationになるようだ。
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12:30 ちょっと驚きを隠せないまま手術室を後にし昼食を取ることにする。今日もCurd rice(おじや系)にしてみた。チャイも頼んで一人ゆっくりくつろぐ。
13:00 手術室に戻ると、BPIが佳境に入っている。マイクロを導入し神経縫合に取りかかろうという感じだ。先ほど急患の対応をしていたDr.Sabapathyも手洗して参加している。神経縫合は先生が行うようだ。Dr.Hariはassistに回っている。この2人は日本のDoi&Hattoriコンビの様な絶妙な呼吸があるのかも知れない。どこの神経同士を繋いでいるかは不明のまま(ちょっと恥ずかしくて聞けなくなってしまった)、神経縫合のマイクロ下の実際を見させてもらった。手の震えもなく、マイクロの倍率を変えることもなく、実に淡々と普通に縫合している。この領域に到達するにはかなりの数を踏んでいることだろう。まだ私も諦めた訳ではない。ひたすら毎日ラットで訓練して克服してやる!!と意気込みは良いのだが果たして・・・。
14:00 他では遊離皮弁術後のdefattingや、下腿の軟部組織欠損の局所皮弁+植皮、褥創に対する皮弁(と思いきや植皮だけに留めていた。理由は圧迫する部位ではないので敢えて他を回転させずにここの皮膚欠損だけを補填するのだそうな・・。納得できたような出来ないような・・)を行っている。
15:00 疲れてきて着替え室(ここには何故か2段ベッドが置いてある)で休憩する。Dr.Rajaも休んでいた。今の時間帯はあまり見所がないからとのこと。彼は良く携帯で何やら連絡をしている。私も少し時間があったので、日記でもつけようと何度かPCを立ち上げなおしたのだが、変換モードがかな入力になっていたり、Num lockというモードになっていたりで入力ができなかった(何かいじった訳でもないのだが)ので諦めた。
16:00 ふらふらとまた手術室に行くと、こんな時間だと言うのに今からGlacillis muscleを使った遊離筋肉移植(機能的移植ではない)が行われるとのこと。興味があったので、始めから見させてもらうことにした。Dr.Hariとターバンのfellow医師が入ることになっていた。準備を手伝い興味があるのだと話していると手洗いを許可された。ここは遠慮せずに入らせてもらうことにした。
16:30 踵周囲の軟部組織欠損後にどこかで植皮をされており、神経周囲の痛みと皮膚が薄いため骨が触れて痛いというような症例だった。そこに筋肉を充填し、欠損した軟部をカバーしようという計画だ。まずは、後脛骨神経・動静脈を展開する。一度手術している影響か、瘢痕が強そうだった。神経剥離も一緒に行っておく。吻合するべき動静脈をマイクロ下にしっかり展開しておく。やはり手早い。
17:20 続いて薄筋の採取に入る。Abductor magnusの恥骨付着部をマーキングし、そこから遠位に4横指にperforator vesselsがあること、そのlineより2横指下方にGlacillis muscleが位置することを解剖的に解説してくれる。皮膚切開は拘らずに近位から遠位まで一気に大きく展開していた(ここで台湾のBPIセミナーでのDr.TuとDr.Alex shinの絶妙なコンビの小皮切の展開を思い出した)。見事にGlacillis muscle筋腹が現れ、例のバイポーラー焼き切りテクニックでharvestingを行っていく。解剖を良く知っておくことが手術上達への近道であると改めて思った。
17:40 血管茎を同定し、クリップで結紮した後にharvesting完了。30分程度で採取してしまった。見ていると実に容易に思えてしまう。自分でもできそうな気になるところが上手い人の手術の特徴かも知れない。
18:00 踵付近の展開と移植筋肉のセッティングを2人でしているうちに、私は採取部位の閉創をすることになる(ドイツと同じような状況・・・)。何度か注意を受けながら、皮下の連続縫合を完成させた(始め慣れていなかったので後で修正が必要になってしまったが)。看護師の冷たい視線が結構痛かった(あまり上手でないのね~といわんばかりの感じ)。次は見返してやる!!ドレーンを留置し表皮はテープ固定をして終了。
18:20 マイクロ下の縫合は静脈2本、動脈1本している。本当に慣れている。このような境地になれば本当に手術は苦ではないかも知れない。楽しくて仕方がないだろう。マイクロの倍率を変えず(比較的低倍率でしている)に淡々と縫合していく。縫合後もpatency testは行わず(自信があるのだろう)にそのまま閉創してしまっていたのが印象的だった。
18:40 大腿部からの分層植皮を筋肉上に行い終了となる。移植皮膚の下に何やら特別なノリみたいな液体を若干注入していた。成分は教えてくれなかった(秘密なのか?)。
19:00 何とDr.Rajaが私を待っていてくれた。今日は17時頃に一緒に帰ろうなどと着替え室で言っていたのだが、まさかこんな時間まで待っていてくれるとは思わなかった。もう帰っていたものと思っていたので驚いた。休憩室にDr.Hariも手術を終え安堵した感じで入ってきた。彼は仕事が趣味というか生き甲斐のようで、休日があっても何をしていいのか解らないと言っていた。学会などで出かけるのが休日なのだそうだ。確かにインドでは休日に遊ぶという概念があまりないのかも知れない。ここら辺もドイツの医師との大きな違いかも知れない。
インド人女性は愛想があまり良くないのだが、病棟に若いNsが独りでいたので、日本からのボールペンを束で献上差し上げたら、にこりとしてくれた。。。
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19:30 Rajaと2人でロッジに戻ってきた。今日は土曜にも関わらず結構働いた気がする。ちょっと疲れてしまった。
20:30 ロッジのロビーで待ち合わせし最後の晩餐に向かう。明日彼はデリー方面に列車で帰るのだそうだ。先日行った同じレストランに向かった。街はクリスマスの雰囲気が若干溢れていた。気候的には全くそんな感じはしないのだけど。。。
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21:00 今日はマトンのカレーに挑戦してみた。他にも彼お薦めのチキンの入ったナンも食べてみた。食後にはキャラメルっぽいのが入ったアイスも食べた。かなり満足できた。
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今日は私が払うことにして、彼とまた遭う日を約束するのだった。自分は名刺を渡したけど彼は持っていなかったので、彼が連絡をくれないとこのまま関係は消滅してしまうことになるのだが。。。彼を信じて連絡を待ってみよう。同じ境遇のものがいると異国の地でも寂しさは紛れる。自分の場合、どうもインド人とこのようなことになることが多いような気がする。これも巡りあわせか?

2009/12/11 コース最終日、参加者だけで打ち上げをする [平日]

7:30 Rajaが今日は遅めにしようというのでゆっくり出発となった。25分から待っていたのだが・・・
7:45 病院についてセミナー室に寄ってみると何やら講義をしていた。Rajaは知らなかったみたいだ。取り敢えずもう始まってしまっていたし近くに椅子がなかったので机に寄りかかって後ろの方で聞いていた。
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内容は形成外科的な手術の内容で、特にscarp replantationというのが凄かった。若い女性が長い髪の毛を何かに挟まれて頭皮ごとデグロービングされてしまうという症例。まるでカツラのように髪の毛と頭皮が引き剥がされてしまっている。この症例に対して血管吻合を行って移植したとのこと。実に見事に治っていた。しかし長い髪の毛をそのままにして危険な作業をしている所に近付いているという、この安全意識の欠如というものが如何なものか?まだまだインドは作業管理、作業環境管理に大いに改善の余地がある!
8:20 手術室に向かってみる。今日は手術日ではないので朝からは殆ど症例がなかった。口腔外科領域の外傷に対するデブリドマン、縫合が行われていた程度。しかし急患手術はいつでも入ってくるので暇ということはないと思う。DrたちはOPD(外来)に向かっていた。仕方がないので、他の病棟をぶらついてみた。そう言えば日本から来ていた脊椎のfellowの先生達はどうしているかな?と思って面会に行ってみる。すると、昨日までで今日はもう来ていないとのこと。せっかくインドで日本人に会ったのに殆ど会話もせずに別れてしまった。
3Fの喫茶スペースで簡単な朝食を済ませる。
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9:00 マイクロ実習室に向かう。今日で最後だ。何となく今回は自分の不甲斐なさに打ちのめされている感じ。ラットで何とかできるくらいでは実際の臨床ではまだ不安である。少しずつでも歩みを進めなければ。頚椎由来のしびれ持ちで、微妙な震えがなかなか克服できない自分は基本的に向いてはいないのか??しかし、いつの日かそれに打ち勝たなければならないのだ。今日は、end to side anastomosisの練習だ。この細い血管で行うのだから、自分には難易度は高い。いつものようにまずはDVDで学習する。Continuous sutureなどのテクニックも述べられていたが、まずは基本に忠実に行わなければなるまい。
10:00 こちらの病院では日に何回か一瞬電気が切れることがある。インドの電気事情なら仕方がないかも知れない。だいたい10秒もかからずに復帰する(自家発電にでも切り替えるのだろうか?)。これは病院だけに限ったことではないようだ。そういう時は真っ暗な中で一瞬耐えなければならない(何故かマイクロの電気だけはついているのでまだ助かるのだが)。
10:30 epigastirc veinをfemoral arteryにend to sideでつなげるわけだが、まずは一つミスを犯す。Arteryを先に穴を開けてしまったので、つなげる予定の静脈が届かなくなってしまったのだ。。。開けた穴をまずは塞いで(5針)、再度静脈が届く位置に穴を作り直すという余計な手間がかかってしまった。時間はかかったものの、Rariのアシストにかなり助けられながら、1本目は成功した。
11:30 休憩でまたOPDに寄ったり、チャイを飲んでから再び戻ってくる。今度はfemoral veinを使って再チャレンジすることにした(同じ側で)。今のところ先ほど繋げたA-Vシャントは拍動も良くしっかり機能している。臨床的には有り得ないが、同じ動脈にもう1ヶ所end to sideしてみることにする。静脈は長いように見えてcutするとふにゃふにゃになり、意外と短くなる。余裕を見て動脈に穴を開けてみたが、結局はぎりぎりの長さだったため、手元のエッジを縫うのが難しかった(アシストがなかったので)。手の震えも微妙に良くない。左側から動脈壁をout side inするのがどうも苦手だ。
12:40 多少leakはあったが開通はまずまずだった。しかし同じ動脈を3ヶ所も吻合しているので、血流は停滞気味だ。臨床的にはいずれ血栓を作ってしまうのかも知れない。また動脈の流れに逆らって静脈をend to sideでつないでいることも影響しているものと思われる。
13:00 昼食に向かう。今日はサフランテイストのライス+カレーにしてみた。色んな味を楽しめるのも良い。もう5日目だが、何となく食事の雰囲気はつかめてきた。
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13:40 今日はアイスを購入して、6Fの日当たりのよい踊り場でゆっくりしていた(1Fから天井まで吹き抜けになっており、天井には半透明な屋根がついている)。そこはビニルハウスのように温かい。ちょっと体を伸ばして横になってみた。気持が良くリラックスできる。こちらに来て睡眠は結構取っているのだが、なかなか疲れが取れないのだ。10代・20代の時に一人で行ったアジア旅行の時とは体力の回復が違うなというのが実感である。適度な運動とメンタル的に良い環境を保持することが今後は重要かも知れない。
14:00 最後の午後の実習に入る。対側を改めて展開し、今度は始めから、femoral veinをarteryにend to sideすることにした。途中、Dr. Sabapathyが見回りにやって来てくれた。それぞれのマイクロに立ち寄って何やらコメントしてくれている。自分のは2ヶ所も同じ動脈にend to sideでつないでいるのを見てびっくりしていた(あまり褒められたものではない)。このように世界から来ている実習生にやる気と自信を与えているのかも知れない。
15:20 途中、Mr.Rariが支払いの件でクレジットカードナンバーを控えるとか、コピーするとか面倒なことを言われ中座させられて乱れたが何とか終了する。
15:50 最後に参加者4人で病院理事長の所に挨拶に行くことになった。そこで終了証明書が貰えるようだ。一言二言ずつ挨拶させられ最後に記念撮影をした。
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16:20 まだ少し時間があるので、最後に初心に戻り動脈吻合を短時間で手際よくやってみることにした。縫合糸が長いのが難点だったが、だいたい7-8針で15分程度で縫合できるようにはなっている。糸はケチらずに短めでする方が良いし、針の切れ味も落ちるので場合によっては針穴も広がるので新しいのに変えた方がbetter。
16:50 今日は夜に参加者だけで打ち上げをすることにしていた。See you laterと言ってそれぞれ別れていった。
17:30 ちょっとチャイ休憩をしてから、インターネットをしにセミナー室に向かう。
18:00 ちらっと手術室を覗きに行ってみたが、今日の手術はもう終了しており、今のところ急患手術もないようだった。
18:30 いったんロッジに戻っても良かったのだが、面倒になりそのままセミナー室で溜まった日記を思い返してつけることにした。
19:20 オートリクシャーで指定されたレストランのあるThe residency hotelに向かうことにした。結構遠くて(10Km離れているとか言っていた)、大通りも通るし大きいトラックやバスの間をすり抜けていくし、運転が荒くて結構怖かった。20分程度で到着した。
19:45 指定された所はホテルの地下にあった。バーになっており途中そこにたどり着くまで何回か警備員がいるというsecurityのしっかりした所だ。しかも写真撮影禁止になっている。まだ誰も来ていなかったので暫く一人で待っていた。
20:00 UKの2人組がやってきた。彼女らは初日に一度ここに来ているのだそうだ。さすが、バーの盛んなイングランドだけはある。まずは食事前に軽く飲もうというらしい。2人はカクテルをオーダーし、私はインドのキングフィッシャーというビールをオーダーして乾杯となった。まだマレーシアからの彼は現れず3人でだべっていた。この頃は結構話題もあったので喋っていたのだが、後でマレーの彼(名前を忘れてしまう)が来たら、Nikola 4割、Malay君3割、Milap2割、自分1割くらいの会話量だったかも知れない。Nativeにはなかなか会話が対応できないのがもどかしかった。もっと意思の疎通ができたら、もっと色んなことが解り合えるのにと残念になる。改めて英会話力の向上に努めなければならない!!
21:00 バーではチップスとナッツしか出なかったので上の屋外のレストランに場所を移すことにした。アフガングリルという名前で由来は良く分からない。プールサイドにテーブルがあり、辺りは熱帯雨林調の作りでランプも灯っていて雰囲気は良かった。こちらではかなり高級な部類なのだろう。
22:00 各種食べ物をそれぞれがオーダーしみんなで分けて食べるようにした。こちらの料理の基本はカレーでチキンだったり、マトンだったり。それに焼き飯のようなもの、ドーサーやナンの類だ。かなり頼んでしまい満腹になる。
23:00 飲み物はビールだけだったが、結構飲んだかも知れない。レストラン入口で記念撮影をしてそこを後にする。お勘定は一人750ルピーずつだったので、こちらではかなりの高額なのだろうが日本円では1500円なのでそれ程高いとは感じないのが不思議である。帰りはタクシーで乗り合わせて帰ることになった。
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23:30 そのタクシーはボックスタイプでメーターもついていた。それ程高くはなかった。Milapはここで最後となるので握手をして別れた。ロッジのおじさんは受付にベッドを入れて寝ていた。いつもここで寝ているようだ。誰かが帰ってきたら起きて鍵を開けてくれるのだ。結構大変かも知れないと、酔った頭でちょっと同情してしまうのであった。

2009/12/10 コース4日目、今日は手術見学も結構できた! [平日]

7:20 Rajaがなかなか現れなかったので少し遅くなった。解ってはいるのだが、こちらの人はたいがい時間には若干遅れる傾向にあるのだ。
7:40 病院到着し、そのまま手術室に向かった。今日は手術日なので朝から結構たくさんの手術が組まれている。まずは、口蓋裂の幼児に対する形成手術が行われている。この分野は全くの素人であり、始めてみる手術だった。上口蓋の骨性の欠損はあるものの、皮膚を上手にcutしてつなげ合わせていた。まさしくplastic surgeryである。
8:20 隣の部屋では、外傷後の母指内転拘縮の対する解離術と後骨間動静脈を用いた有茎の皮弁でカバーしていた。Dr.Sabapathyが説明してくれながらゆっくりやっていても、挙上だけで20分もかかっていなかったと思われる。やはり手慣れているからだろうが、迷いが殆どない。素晴らしい!!
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9:10 ちょっと時間をオーバーしてしまったが、朝から良い手術が見れて良かった。9時の時点でもう目処が付いているというのも凄い。マイクロ実習の方に向かった。
9:15 ラットの準備も終わり、DVDの学習から始まる。今日は静脈移植の練習であった。Epigastric veinを移植用に用いるのであるが、この径がかなり細いし壁も薄く結構難易度は高いかも知れない。昨日の静脈吻合はあまりいいところがなかったので、今日は始めから気合いを入れていた。
9:45 展開も4日目ともなると結構手慣れている。展開まではどうやら4人の中では一番早いようだ。しかし、マイクロを導入するとそのアドバンテージも殆どなくなってしまうようだ。まあ当然早くても結果が伴っていなければ仕方のないことではあるが、着実にミスをなくすということが早く仕上げるコツであろう。簡単なことをコツコツと積み上げるということが重要。自分は高度なことは出来なくても良いと思っている。
10:30 今日はなかなか快調に進行している。自分的にはかなりメンタルな要素が手技の良し悪しに影響するようだ。今後はメンタルコントロールも必要になるかも知れない。一発目でいきなり成功したので気を良くする。やはり静脈移植とは言っても片方は動脈なので静脈同士よりは簡単かも知れない(場所が2ヶ所になるだけで)。
11:30 チャイ休憩をはさんで再開する。まだ時間があるので、今度は昨日調子悪かった静脈吻合を再tryしてみる。大腿静脈はまだ無傷なのでそちらで行ってみる。テクニシャンのアシストを受けながら、こちらも何とか出来た。やはり手の震えさえなければeasyなのである。
12:30 一人で6Fのレストランに向かう。今日は気分を変えてライス系にしてみよう。Curd riceというのを頼んでみた(どんなものかは想像できず)。やってきたのはおじやの様なものだった。昨日からちょっとお腹の調子も良くなかったので丁度良いかも。味は適度についているが、辛いピクルスのようなトッピングもあった。ぺろりと平らげた。まあ当たりの方かな。
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13:30 少し早いが実習室に戻る。まだ他の3人は戻ってきていなかった。基本的に時間は自由なのだが、だいたい昼休みが13時~14時くらいの感じになっていた。その間はテクニシャン(Mr. Rari)も居なくなる。それ以外でも時々居なくなることはあるけど。。。対側の方を展開して午後の実習に備えておくことにしよう。
14:10 ぼちぼちと仲間たちが帰ってきた。UKの2人組はどういう関係なのか?(女医のNikolaは35歳、2人の子持ちで旦那さんも医者だということだし、独身のMilapは28歳で結構自由な感じだし)とか勘ぐってしまうがたまたま一緒になっただけなのだろう。おそらく。午後も午前中と同じことを繰り返す。午後は疲れが出てくるので手の状態が心配だった。しかしいつでもスタンバイOKの状態でなければ実際の臨床では厳しいかも知れない。15:00 もくもくとこなす。移植静脈は今度はより太い大腿静脈にしてみる。こちらの方がeasyなハズだったが、調子は悪い。静脈壁のエッジがふやふやしているのでその処理に手間取ってしまう。
15:30 かなり時間をかけて縫合できた。少しleakがあったので、fatでカバーして若干待ってみる。ついでに休憩を取る。
16:00 直後の開通はまずまずだったが、patecy testでは膨らみがイマイチ。縫合部で血流が乱れているのだろうか。この調子ではいずれ血栓を作ってしまいそうだ。またしても・・・、こちらの方が出来て当然なハズなのに。。。。がっくり来てしまう。調子を崩したので、その後は流してしまった。
17:30 インターネットをcheckしようとするが、昨晩一度crashしてしまったので設定をもう一度し直さなければならなくなった。申し訳ないが、もう一度事務の人に立ち会ってもらい設定する。
18:00 ちょっと手術室を覗いてみると、指の挫滅創や両足のデグロービング(しかしどうやったらこんな怪我をするのだろう?)、胸椎の脱臼骨折の完全麻痺+両下腿の骨折という多発外傷症例まで実にバラエティに富んだ外傷がやってきている。ドクター達はひたすら手術をこなしている。さすがにこれらは下級医師が執刀していた(consultant医師が随時見回ったりしている)。洗浄の際に使用していたコンパクトな流しのような物は実に機能的で使い勝手が良さそうだった。日本で試してみても良いかも知れない。
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19:15小腹が空いてしまったので、6Fで夕食を頂くことにする。マサラドーサーというものをorderしてみた。お馴染みのドーサーの中にカレー風味のポテトがはさんであり、数種類のカレーが添えられていた。オニオンも良かったが、これもなかなかイケテいた。
19:40 少し遅くなったが、ロッジに戻った。今日のオートリクシャーのオヤジは結構年輩で道も良く知らないし(何度も周りの人に聞いていた)、運転はのろい上に結構ガタガタと揺れる(リクシャーの性能や年代に問題があると思う)。帰りつく頃にはかなり疲れが溜まってしまった。
20:10 Rajaの部屋を覗いてみる。また部屋でちょっと雑談をして過ごす。途中、お父さん(内科の医者とのこと)から何度か携帯に連絡が入り中座する。何だかんだと小言を言われているようだった。どこの国でも幾つになっても親からお叱りを受けるものなのだろうか?
20:40 今日は疲れたので外には出ず、このまま部屋に戻ることにして別れた。

2009/12/09 コース3日目、インド人医師と夕食へ [平日]

7:10 今日はイタリアからの研修生とRajaと3人で病院にオートリクシャーで向かうことになった。イタリアからの彼も2ヶ月間ここのロッジに泊まっていたようだ。今日で研修最後で、今晩の飛行機で帰国するとのことだった。
名前は聞いたのだが忘れてしまった。
7:20 やはり3人乗りだと結構パワーがないのできつそうだった。今日は自分が50ルピー払っておいた。
7:30 セミナー室で、今日は特別講演(カナダから病院見学に訪れていた結構風格のある女性医師:Feehan先生とか言っていた)があった。実はこの講演、知らずに彼らにくっついて行ったらたまたまやっていたのだ。手の領域の骨折後の早期リハビリテーションについて話をされていた。40分くらいの比較的長い内容だった。
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8:20 そのまま手術室に向かって見学をする。今日は手術日でないのでそれ程手術が予定されていなかった。手根管症候群の横手根靭帯切離術(神経剥離)を行っていた。Dr.Sabapathyが執刀する(そう言えばあまり下の先生が執刀しているのは見たことがない)。皮切は小さくもなく、大きくもない普通の感じだったが、結構近位まで延びていたので、pillar painのことを聞いてみるとたまにあるくらいとのことだった。滑膜は結構しっかり切除していたが、神経はそれほど弄ってはいなかったよう。
9:00 マイクロ実習室に向かう。まだテクニシャン(名前を聞いたが忘れてしまった)がラットの準備をしている。UKの2人もまだ現れていない。
9:15 DVDをまずは見る。今日は静脈縫合の練習となっている。静脈は壁が薄いので縫合しづらい。一通り内容を学んだ後に実習に入った。
10:00 ラットの大腿静脈を同定し、幾つかの分枝を結紮してから吻合へと取りかかる。血管拡張薬は動脈にはeffectiveだが静脈にはそれ程effectiveではないよう。今日は出だしの調子が上がらなかった。静脈吻合時には生食を満たして腔を充満させてからでないと、壁同士がくっついてしまうため縫いづらくなる。また針をうまく使って壁を広げるようにすると比較的楽である。またあまりmarginから遠い位置よりtightに縫合すると、内腔で襞になってしまうので、術後の静脈血栓を形成し易くなるので要注意である。
11:30 休憩がてら外来見学に向かう。Dr.Haiが4つの部屋を使いながら(下級医師が診て、その後に色々と補足していくような形)、何人も患者をさばいている。
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外では患者があふれかえっている。Dr.Sabapathyはまた別の部屋でVIPみたいな人をじっくり診たり、話を聞いている。少ししか覗けなかったので詳細は不明である。その後、救急外来などもみながら、お決まりのチャイを購入した(8ルピー)。
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12:00 再び戻って再開する。しかし、今日は調子が良くない。昨晩食べたバナナの皮に乗った食べ物を右手で使って食べたのが影響しているのだろうか?お腹のあたりがごろごろして落ち着かない。何度か途中でトイレに向かうハメとなる。しかし、それ程強い下痢症状ではないので良かった。昼食はあまり取らない方が良さそうだ。他のメンバー達とは昼の行動は別にした(ミネラルウォーターとチョコレートのみで昼は我慢することにする)。
14:00 午後の部も再開する。両サイドとも2回ずつ行ったが、何とも2勝2敗・・・。どちらも一発目が調子悪い(条件は良いはずなのだが・・・)。こんな調子では実際の臨床でこのレベルの吻合はまずいかも知れない(指背静脈の中節骨レベルくらいか?)。今日は本当に気合いが足りなかった。
17:00 あまりいいところなしで今日一日を終えた。こういう日は無茶をしない方が良いようである。今日は夕方の手術見学はやめて、インターネットをしてからロッジに帰ることにした。
19:00 ロッジにオートリクシャーで戻った。今日の運転手は道も良く知っていて手慣れていた。またもや到着時にボールペンを差し上げた。50ルピーだった。
19:30 Rajaの部屋に行ってみる。今晩は一緒に夕食にでも行こうということになっていたので。。。部屋に入るなり、まあ座れという感じで通されて、暫くだべっていた。夕食はどうする?って感じでようやく動き出した。結構話好きな彼であった。
20:10 ロッジから歩いて5-6分の所にある、ちょっとこぎれいな感じの地元のレストランに案内してくれた。どうやら彼がロッジの人とかにに聞いて知ったお薦めの所のようである。二階に通されて、まずはメニューを見る。こういうところは英語表記もあるので安心だ。料金もリーズナブルなようだし。
20:30 彼が私のリクエストを聞いて(スープか?チキンか?辛くないのがいいのか?みたいな感じ)アレンジしてオーダーしてくれた。まあ今日は任せてみよう。まずは炭酸入りレモネード(甘い)がきた。結構イケル。次にこちらの焼きそばのようなもの(ヌードルは白い、野菜やチキンも入っている)。これも味付けが日本人好みで美味しい。更にチキンの南蛮風のような味付けで上にココナッツ?ヨーグルト?みたいな白いソースがかかっている(酸味があって独特でまあまあイケル)。肉は柔らかくて美味しかった。ということで、彼がオーダーしてくれた料理は外れがなかった。彼曰く、だいたい好みは解るよ!とのことだった。彼の満足げな感じの笑みが良かった。
21:20 結構ゆっくりと過ごさせてもらった。最後にミント風の米粒のようなデザート(口直し?)が出される。幾つかつまんでみた。口臭予防と消化を助けてくれるのだそうである。なかなか面白い。
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21:40 途中露店でミネラルウォーターを購入しロッジに戻った。かなり満腹になってしまった。しかし、こちらに来てからまだアルコール類は一滴も飲んでいない。
22:30 風呂にも入らず、テレビをつけたままベッドで寝てしまっていた。途中、1:00頃目覚めて、シャワーを浴びて再度就寝した。
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